订制“治疗性试管婴儿”

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　　 “我们需要一个能救命的孩子”
　　甘洪涛说，一辈子都不会告诉自己的一对双胞胎儿女，他们为什么会来到这个世界上。

　　2012年4月出生的这对双胞胎，是中国第一对设计婴儿。所谓设计婴儿，是指为避免具有某种遗传疾病，出生前其基因构成就被“订制”的孩子。
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$ z2 `9 S& _- A　　这对龙凤胎中女婴的脐带血和骨髓，将用于治疗大7岁的姐姐雨欣——姐姐是重度β-地中海贫血（下称β地贫）患者。三月后，又一名设计婴儿在中山大学附属第一医院（下称中山一院）诞生，父母取名为柏希，母亲马晶说，“她寄托了我们一家的希望”。柏希姐姐玉婷14岁，也是β地贫患者。
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　　7月9日，中山一院召开新闻发布会，宣布中国两例设计婴儿诞生。与单纯避免带有遗传病的设计婴儿不同，这两例设计婴儿负有医治其亲人遗传病的使命。中山一院副院长、妇产科生殖医学首席科学家周灿权认为，将其命名为“治疗性试管婴儿”更加合适。
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6 `0 |" ~; a* ]5 ?' F+ Z0 S3 ], _“治标”地贫
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　　14年前，广东从化的马晶夫妇生下女孩玉婷。7年前，广东茂名的甘洪涛夫妇生下女孩雨欣。两个家庭，夫妻双方均为β地贫基因携带者。

　　β地贫是一种常染色体隐性遗传病。β地贫基因携带者的染色体上，携带相对应的一个正常基因和一个异常基因。两夫妻均表现出正常人特征，但在自然妊娠中，夫妻双方同时将异常基因遗传给孩子的概率是四分之一，这些孩子就是β地贫患者。

& H$ P6 w  t$ B0 y8 g5 K# ?　　玉婷和雨欣就是那四分之一。由于珠蛋白基因缺失或突变，合成血红蛋白的功能异常，红细胞寿命缩短、破坏加速，进而引起溶血性贫血。她们身体的造血速度，远远赶不上溶血的速度，只有通过定期输血才能维持生命。

0 i* ~7 [; q6 M6 V2 X; }) _　　中国地中海贫血是长江以南各省发病率最高、影响最大的遗传病之一，尤以广东广西为甚。广东省地中海贫血防治协会资料显示，在广东，每九人中就有一人携带地贫基因。对于β地贫，广东的发病率为1.83%-3.36%，广西为6.78%-7.97%。

　　何淑娟是广州市地贫家长互助会会长，她的女儿今年21岁，也是β地贫患者。她介绍了β地贫患者常用的治疗方式：首先是定期输血。在第一次输血时，要反复输注浓缩红细胞，使体内血红蛋白含量达到120g/L-150g/L；然后每隔二到四周再按照身体比重输血，一般是10ml/kg-15ml/kg，使其血红蛋白含量维持在90g/L以上。正常成年女性的血红蛋白约为110g/L。
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　　血站的血量时常无法满足地贫患者的需要。广州市算是给予地贫患者优惠政策：如果血红蛋白低于80g/L，血站将无条件优先供血；而对于血红蛋白在80g/L以上的，则要求家长找到亲戚朋友先去血站献血，之后才能调配用血。为此，家长互助会的一项重要功能就是“约血”：当有地贫孩子需要用血的时候，家长们一起去献血。

　　由于经常输血，地贫患者身体内铁蛋白将严重超标，因此需要去铁治疗。何淑娟每天要督促女儿吃下六片“去铁酮片”，每片药20元；再看着女儿捏着自己的肚皮，像静脉注射那样把针尖插进肚皮里，连接好一个类似于眼镜盒大小的排铁泵，把配置好的四瓶“注射用甲磺酸去铁胺”一点点输入体内。每天通过排铁泵输液，需要大约13小时——除去上学，这几乎是她女儿在家的全部时间，包括睡觉。这种“注射用甲磺酸去铁胺”，每瓶约60元。

' F- ?" ]6 l- H& l$ i2 F　　仅排铁这一项，一个成年的地贫患者每天需要花费约360元，一个月要上万元。尽管广州市已经将地贫纳入门诊特殊项目，每个月能够报销3000元，但何淑娟说，“许多家庭无力承担治疗费用，有的家庭陷入了绝望，大部分家庭采取了减药量的方式。”

: b1 P! [( A* a2 w  N5 |% G　　如果一开始得不到这些治疗，地贫患者的血红白蛋水平将长期在60g/L以下，生长发育受到严重影响，多数在10岁前死亡。而日后减少治疗者，骨骼逐渐变形，随后肝脾肿大，最终内分泌失调，引发其他器官衰竭。
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( ~# R' Z# ]9 s) Q# Y　　何淑娟曾多次接触玉婷一家。何淑娟说，马晶夫妇在广东云浮从事石材生意，“家庭条件比较好”。玉婷由其姨妈照顾，平时住校，只有周末回家才排铁。在几年前一家企业赞助153名重症地贫患者去香港检查心脏中沉积的铁蛋白时，玉婷被查出“是这么多孩子中，心脏中沉积铁蛋白最严重的那一个。”
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3 B4 h- M3 @1 d  F% `/ Q. o! P渺茫的配型
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4 R0 v8 }. \& P. L　　根治地贫的方法，是进行造血干细胞移植。这需要寻找人类白细胞抗原系统（HLA）配型相符的供者。HLA系统是目前所知人体最复杂的多态系统，除同卵双生子以外几乎无HLA相同者的遗传基础。在进行造血干细胞移植时，供者和受者之间人类白细胞抗原（HLA）相容程度越高，排斥反应的发生率就越低，移植成功率和移植器官长期存活率就越高；反之，就容易发生排斥反应。

/ Q9 f+ {  f0 r; H5 M% }5 \　　“对HLA配型，一般检测八个位点，六个符合就可以用。”中山一院生殖医学中心的博士沈晓婷介绍，“一般而言，直系亲属间HLA完全匹配的概率较高。虽然目前中华骨髓库有大约100万份骨髓，但没有血缘关系的配对成功率只有十万分之一点七。”
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  c1 G9 ~% d! w/ I, `　　假如玉婷和雨欣的父母选择自然妊娠，那他们生出能够与前一个孩子HLA配型相符的几率是四分之一，如果要自然妊娠出一个不携带地贫基因且HLA能与前一个孩子相配的概率则是1/16。
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　　最初，因为玉婷病情加重，马晶一直想生一个健康的孩子。马晶先后怀孕三次，每一次到怀孕第20周进行产检的时候，胎儿都被确诊为重度β地贫患者。马晶先后三次选择了引产。
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1 t) A6 Y& e( q# d9 T, A　　甘洪涛一家救女的心情更为迫切。在雨欣两岁时，甘洪涛妻子再次怀了一个孩子。孕20周产检显示，这是一个携带地贫基因而表型正常的孩子，但HLA配型与雨欣不一致，夫妻选择了引产。
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　　“出于计划生育政策，我只能再要一个孩子，所以我必须要一个能够救雨欣的孩子。”甘洪涛对财新记者说。

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　　2010年4月，马晶夫妇来到中山一院生殖中心，要求进行植入前遗传学诊断（PGD），这项技术可以在胚胎时期对致病基因进行诊断，挑选基因表型正常的胚胎进行移植。这样可避免引产的风险。在国际上，这项技术从1988年开始首次使用，通过基因选择的方式避免后发生遗传病。PGD的一般做法是：女方卵子取出后与丈夫精子在试管内结合，至受精卵发育至4-10周细胞胚胎时，用显微操作技术取出一个细胞，进行染色体或基因鉴定，选择正常胚胎植入女方子宫。这笔费用大约为5万元。
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　　马晶先后做了两次PGD，均未成功妊娠。2010年7月，甘洪涛夫妇也来到中山一院生殖中心咨询，得知中山一院即将取得突破，能够同时进行PGD和HLA的检测。这意味着，他们可以“订制”一个既不携带地贫基因，又能给雨欣HLA配型成功的孩子。

　　2010年11月，中山一院正式运用这项技术。周灿权说，这项技术难点是在胚胎时期同时诊断多个位点。沈晓婷接受财新记者采访时称：“为筛查地贫，PGD要做5个位点，为配型成功，HLA要做从13个位点中检测出多态性的位点，最终PGD检测时使用6-8个位点。”

　　马晶夫妇和甘洪涛夫妇成为第一批手术对象。2011年1月17日，中山一院为34岁的甘妻进行了第一次取卵，但未能挑选到合适的胚胎。2011年7月，又进行了第二次取卵，共取得卵细胞21个，并对其中16个进行了活检，最终挑出1个合适的胚胎。为了保险起见，这次还移植了一个健康但不能配型成功的胎儿到甘妻体内。

6 D& F2 C' z- z. Y) ^3 m9 ]　　马晶则直到2011年6月27日才成功取了29个卵，培养出了12个胚胎，其中有两个胚胎基因表型正常并且能够HLA配型成功。医生将这两个胚胎均移植到马晶体内，最终获得了宫内单胎妊娠。

　　“以前打促排针取卵，只需要取8个-12个卵细胞就可以，现在因为筛查的点多，概率没原来那么大，因此一般取卵也取20多个。”沈晓婷说，为避免过度刺激，取卵后对所有胚胎冷冻处理，三个月后才为马晶进行胚胎移植。
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2 k. R6 R4 B7 R: A% I+ N2 z　　马晶对柏希的诞生感到鼓舞。如果这次没能成功，还是会继续尝试，不会放弃设计婴儿这一途径。“我一定要救女儿。”

　　14岁的玉婷因为铁沉着导致胰腺功能异常并发Ⅰ型糖尿病，现在她每天去医院看妹妹。院方称，柏希出生时的脐带血中的干细胞，对玉婷需要移植造血干细胞而言，已经基本足够，只等玉婷的糖尿病得到控制后就可手术。
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　　广东省地中海贫血防治协会提供的资料显示，对地贫患者，“如有HLA配型相合者，可采用造血干细胞移植而达到治愈的目的。移植手术费用约20万元左右，在国内成功率约在80%。”

& S' C" r) ~. F6 R, G5 J　　但对于甘洪涛一家，双胞胎诞生时，配型成功的婴儿脐带血量，还达不到完成移植所需要的量。周灿权称，“等小孩长大一点，还可以用骨髓移植的方式，再做一次。”

" Z: N) r1 u4 n/ R7 ?伦理之争

. d# ^  |( K4 ~2 \+ q' `1 d; R　　周灿权称，“从整个人群来说，如果更多患者来做这个手术，那么未来患β地贫的人群会越来越少，因为阻断了这个基因的垂直传播，实现优生。”
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8 {( P+ v: ]. i0 }( ^　　中山一院提供的资料显示，脐带血中的造血干细胞不仅可用于β地贫的治疗，也可用来治疗多种血液系统疾病和免疫系统疾病。
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: O7 s$ G+ ]. N3 Z　　不过，在中山一院向公众宣传设计婴儿后，一项由中国日报和搜狐健康联合发起的网络调查显示，在754个参加调查的网民中，近半反对这项技术，主要原因包括人为选择有悖自然规律和伦理；以及新出生的婴儿无法拒绝捐献脐带血，对其不公平等等。
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　　中国目前尚无可适用法律。周灿权对财新记者表示，理论上说，这些被弃用胚胎都有出生的可能，这项技术“可能是剥夺了一些胚胎成人的机会”。

7 Y" O4 f5 x4 |8 _1 D6 T　　他也解释说：“我们只会弃用不健康的胚胎，让它们在体外自然退化。至于那些虽然HLA配型不成功，但是健康的胚胎，父母提出要求的话，我们将会冷冻保藏。”周灿权说。沈晓婷向财新记者介绍说，这些冷冻保藏的胚胎都用只有吸管粗细的试管保存，“密密麻麻地放在一个个水桶大小的容器里，用液氮保藏，温度为零下196 摄氏度。现在估计冰冻了几千个。”

　　青岛市妇儿医院有关负责人曾经在接受媒体采访时称：“胚胎都是生命，医院不忍心也不能销毁。现在的关键问题是，对于冷冻胚胎的保存、处理，国家还没有明文规定，也让将来的工作越来越难以进行。”

, a" \1 v, l+ @/ m& @& t2 M　　目前医院每保存一个胚胎，一年的费用约千元。但很多父母不再来续费。
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* Z, ]5 o% C6 q8 }　　国外对设计婴儿的态度亦存在分化。德国明确禁止该项技术的实施。德国《胚胎保护法》规定，严格禁止对胚胎施加任何可能导致其无法正常发展为人的伤害。该法还进一步规定，人为创造胚胎只能限定于进行辅助生育目的，创造胚胎的数量必须在三个之内。

# J6 Z' N( Q  `: N1 B( |　　英国则对设计婴儿实行法定特许。英国生育与胚胎技术管理局负责为合法从事辅助生育技术服务的医疗机构颁发证照，公民对辅助生育技术提出申请，需经过该局许可认证。目前英国辅助生育中心已经可以利用 PGD 技术检测到许多单基因缺陷及染色体病变问题，在病情需要的情况下可检测胎儿性别。为有严重遗传病史的夫妇选择一个健康胚胎，帮助拥有严重病症孩子的家庭再生育一个与之基因可以配型的孩子。在美国，人们对于选择PGD技术进行生育方面有较大的自主权，法律亦无限制。

$ w; e+ L, ]) Y' K: V4 i　　周灿权称，中山一院这项技术实施以来，“并没有听到过认为这个手术不应该做的负面声音。”中山一院生殖医学中心主任徐艳文也透露，自甘洪涛的双胞胎诞生之后，“三个多月的时间，我们这儿来了30-40个地贫家庭咨询设计婴儿”。
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: d' e( o: Q/ r　　何淑娟已经47岁，自然妊娠机会很小，这个疗法对她本人已不再适用，但是她在接受财新记者采访时表示，许多地贫家庭并没有足够的钱去做设计婴儿，“但是这个技术至少给了父母们一线希望”。
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  _1 A, o1 A, p' r　　已经实践了设计婴儿技术的马晶在接受媒体采访时曾表示，“柏希将来会为救了姐姐的命而开心的”。甘洪涛则不愿多言，他只是说：“我会对几个孩子一样好，而且，一辈子不告诉他们这个秘密。”
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% w8 L: m2 D! [: q7 E+ I　　为保护隐私，文中患者姓名皆为化名


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