无精子症

小丫

作者：北大三院 潘天民

一、无精子症的定义：无精子症乃指病人的精液中没有精子，世界卫生组织在男性不育的诊断检查及处理手册指明：无精子症是指精子密度等于“0”，即使将精液离心后检查亦不能发现精子。如果在常规检查没有发现精子，但将精液标本离心后还能找到少许精子则称为“Cryptozoospermia”。

无精子症的发病率在男性人群中为l％，而在不育男性则为10—15％。以往无精子症的治疗是一个无法解决的难题，而现在由于辅助生殖技术的发展，不仅在解决无精子症的生育问题上取得了相当的成绩，而且也为探索无精子症病因，发病机制，病理生理提供了新的契机，而吸引了男科医师，妇科医师的注意力。

二、无精子症的病因：同男性不育症一样，无精子症不是一个单独的疾病，而是多种疾病的一种临床表现或结果，导致无精子症的病因有多种，我们可以de Krester 及Baker提出的逻辑性病因分类，对引起无精子症的病因予以阐述，此分类法系以下丘脑—垂体—睾丸性腺轴为基础，以病变的部位（睾丸前，睾丸后及睾丸）结合病变性质予以归纳：

1．睾丸前病变：引起无精子症的病变部位主要为下丘脑垂体，病变性质多为内分泌障碍，表现为低促性腺激素性性腺机能低下，其中以卡尔曼氏综合征较常见，而具有代表性：卡尔曼氏综合征（Kallmann syndrome）为先天性原发性低促性腺激素性性腺机能低下的一种综合征．本病于1944年由卡尔曼氏（Kallmann）报告。病变部位在下丘脑，由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍，导致促性腺激素分泌低减而继发性腺机能减退。目前对本病的发病机理已有一定的了解，正常胚胎发育时，促性腺激素释放激素神经元，由鼻的嗅觉上皮转移至下丘脑，而卡尔曼氏综合征患者中，有近50%的患者，由于X染色体短臂（Xp22.3）KAI。基因突变，在胚胎发育中未能完成这一转移，下丘脑没有这种神经元，因而不能分泌促性腺激素释放激素，继之促性腺激素分泌低减，继发性腺机能低下。此外常染色体的基因突变或缺失，也可引起卡尔曼氏综合征。

本征表现为性发育不全和嗅觉障碍或嗅觉正常，由于睾丸发育不良，引起无精子症而不育，但在无精子症中此类患者少见。

2．睾丸病变：本部位的病变可分为遗传性，先天性，后天获得性，以及病因不明的所谓特发性。

遗传性病变：克氏综合征及其它染色体，基因异常的疾病：

克氏综合征（Klinefelter’s syndrone）)是临床最常见的男性性腺机能低下疾患，发病率约为男性人口的0.2%。本征是染色体数目畸变引起的疾病，卵子和精子发生过程中，都要经过减数分裂，若在减数分裂中精与卵的性染色体未分裂，受精后形成的合子就会有额外的X染色体，则形成XXY，此额外的X染色体，可来自精子，也可来自卵子，此外受精卵在卵裂过程中X不分裂，也可出现额外的X染色体，典型的克氏综合征的核型为47，XXY，本征患者具有不同程度的精子发生障碍，从完全没有精子发生，到严重少精子症。发病的诱因可能与母亲怀孕时年龄较大有关。

与男性不育有关的染色体疾病，除表现为染色体数目异常外，还可表现为结构的异常，例如相互易位，罗伯逊易位，倒位。染色体的异常可出现在常染色体上，但较多的发生在性染色体上。

精子发生过程中，有许多基因的参与，如果这些基因发生异常，将导致精子发生障碍，自1976年Tiepoio等在对1170位男性不育患者进行染色体核型检查中，发现6例无精子症患者Y染色体长臂缺失，提出无精子因子的存在，从此大量的研究特别是1994年Kobayashi等运用PCR方法确定了Y染色体上与精子发生相关的区域，总称为AZF，其下分为AZFa，AZFb，AZFc，这些区域相关基因的丢失，将影响精子的发生，经过近年来深入的研究，发现Y染色体微缺失在不育男性中发生率高，据报导无精子症Y染色体微缺失的发生率为10—15％，而严重少精子症微缺失的发生率则为5—10％，我国学者的研究也得出类似的结果，对Y染色体微缺失等精子发生相关基因的研究，是近年来的重大发展，从而使我们对一些不明原因的所谓特发性无精子症，少精子症的病因及发病机制有了进一步的认识。

先天性疾病以隐睾最常见，约占男性不育者的8.5％，在原发性的睾丸疾患中占20%，隐睾的病因及发病机制目前不太清楚，可能与生殖内分泌激素失调有关。隐睾睾丸由于长期处在温度较阴囊为高的环境中，睾丸的正常发育受到影响，而致生精障碍，可表现为少精子症，少弱精子症和无精子症。隐睾睾丸容易发生癌变，其罹患睾丸肿瘤的可能性，为正常人的4—5倍。

睾丸感染性疾患和外伤可以影响睾丸的生精功能，如流行性腮腺炎致睾丸炎以及一般细菌感染如继发于附睾炎后的所谓附睾睾丸炎等，而睾丸白膜坚实而不能随之扩张，将导致睾丸的血运受阻，引起生精细胞不可逆缺血性损害，而致生精障碍。

严重的精索静脉曲张也可引起无精子症，这是原发性睾丸疾患中，少数可以治疗的疾病，当然治疗应该在病变还不太严重的时候进行。

此外物理因素，如热，化学因素：如重金属—铅，镉，农药以及某些药物也可影响生精功能，例如：雷公藤，有些医师在使用这些药物时，常常不告诉病人药物的睾丸毒性作用，这是不应有的疏忽。

3．睾丸后病变：引起男性不育的睾丸后疾患主要有精子转运障碍（包括性功能障碍—射精障碍）附属性腺疾病及免疫性不育。

梗阻性无精子症：阻塞性因素为无精子症的主要原因，在男性不育患者中因精道梗阻者约占15%，占无精子症患者的40％。其梗阻部位可发生于睾丸内及全部精道的任何部位，当然梗阻只有发生在双侧而且是完全性的才可形成无精子症，梗阻病变的性质可以是先天性或后天获得性。睾丸内梗阻是一个较少见的原因，仅占精道梗阻的2%，梗阻部位可以是生精小管，但关于此点还有不少争论，也可以在睾丸网，乃因为睾丸纵隔内的睾丸网为纤维组织填塞所致。

附睾是精道梗阻最常见的部位，占精道梗阻的50%以上。附睾梗阻的主要病因在60多年以前认为是淋球菌感染占附睾梗阻患者的65%，而现在认为淋球菌感染所致的患者少于5%。附睾的感染还可有其它病原体的感染，如附睾结核，附睾炎，均可引起梗阻。先天性畸形表现为睾丸输出管与附睾管不连接，附睾部分缺失，这些改变常常与输精管先天性异常—先天性输精管缺如并存。

双侧输精管结扎术后，病人可因各种原因要求恢复生育，这也是梗阻性不育一个重要的病因。

射精管梗阻是精道末端最常见的病变，射精管在胚胎发育时，发生于wolffian管的近尾部，为输精管的延续，由输精管的末端(即壶腹部)和精囊出口汇合而成，胚胎发育第16周时，开始收缩变短，因而射精管仅长2厘米，两侧射精管，穿过前列腺在尿道脊两侧，开口于尿道。射精管梗阻的可因管道外部压迫和管道本身的病变所引起，如尿道周围和前列腺的囊肿如Mulller氏管囊肿，射精管囊肿，射精管憩室及wolffian管囊肿等先天性异常以及射精管本身的发育不全，还可因钙化，纤维化，结石和前列腺炎所导致的管道闭塞。大多数射精管梗阻的患者，多伴有精囊和输精管近端扩张，还常常伴有近端的萎缩性变化。

三、无精子症的诊断：仍须按照男性不育的诊断步骤及原则进行，在此仅作重点介绍。无精子症的诊断应该注意两个问题，一是要明确无精子症的病因，即所谓病因学诊断，如是梗阻性还是非梗阻性无精子症。二是对病变的性质，部位进行细致分析，病变是可逆的，还是不可逆的，是可治的，还是不可治的，从而制定正确的治疗方案。为此必须详细采集病史，体格检查及必要实验室检查及特殊检查。

1．病史采集：病史采集对无精子症的诊断尤为重要，具有其它检查不可代替的价值，可提供病因及其它重要诊断线索故应予充分重视。相关的病史应包括：l）过去的生育史；2）儿童时代的患病史如：隐睾；3）生殖器官的外伤及骨盆或腹股沟部手术史；4）泌尿及生殖系的感染病史如：附睾炎，尿道炎；5）接触及服用生殖腺毒性物质如：接受放射线治疗，抗肿瘤药物化疗，近期发热史或接受过热疗等；6）家族史：出生缺陷，智力迟钝，不育等。

2．体格检查：全身情况应注意第二性征包括：体质体型，体毛发育及分布，男子乳腺发育等。生殖系检查应细致，阴囊内容应仔细触摸，过快的检查常是精索静脉曲张被忽略的原因。要注意睾丸的大小及质度，附睾的大小及硬度，输精管的粗细，硬度等，输精管缺如未被发现，则是不可原谅的疏忽，而这种患者并不少见。肛门指诊不应忽略，可以了解前列腺和精囊的情况。

3．实验室检查：有关生殖的实验室检查不下数十种，但下列有关检查应予重视：

1）精液常规检查：根据世界卫生组织的建议：对于常规精液检查无精子者，还须将全份精液予以离心15分钟再镜检，其离心力应为3000g或3000g以上，至少两次以上，这样可以发现精液中存在的少数精子，此外还可运用核坚固红—苦靛胭脂染色，可以发现精液中极少的精子，这对于判断睾丸的生精功能及考虑显微注射单精子人工授精治疗方案有一定意义。

2）生殖内分泌激素测定：测定生殖内分泌激素FSH，TLH，T可以了解下丘脑—垂体一睾丸性腺轴的功能情况，为判断无精子症的诊断分类提供线索，FSH升高，是睾丸生精功能受损的指标，近年来发现抑制素B，与精子发生的关系，较之FSH更为密切，判断精子发生是否受损，运用FSH其准确率达80％，而抑制素B贝0高达95％，FSH降低则可能病变在睾丸前，若FSH正常则可能为睾丸后病变如梗阻性无精子症。

3）精液的生化检测—中性α一糖苷酶的测定：此酶除可认为附睾的功能指标外，还可用于鉴别梗阻性与非梗阻性无精子症。

4）遗传学检查：本检查在无精子症的诊治中，具有极其重要的地位，可为无精子症的诊断及治疗提供重要线索，为睾丸，附睾精子取出的方法及取出率提供参考信息及评估后代的遗传风险等。此方面的检查有以下三种：

细胞遗传学检查：染色体异常可存在于7%的不育男性中，染色体核型异常发生的频率与精子计数成反比，在无精子症中占10一15％，在少精子症中为5％，而在精子参数正常的男性人群中<1％，在进行ICSI治疗的男性配偶中为3.8％。性染色体非整倍体如克氏征约占染色体异常的2/3，常染色体的结构异常如倒置（倒位）移位，在不育的患者中可以较高的频率出现，因此对非梗阻性无精子症或严重的少精子症应进行染色体核型检查，特别是在ICSI治疗之前。

Y染色体微缺失：Y染色体微缺失并不少见，在不育男性中约占7%，这些缺失的位置如前所述分布于Y染色体的长臂上，分别为AZFa，AZFb，AZFc。由于微缺失太小，不能用染色体组型分析予以确定，而需要采用PCR技术得以检测。进行Y染色体微缺失检查的目的不仅在于确定不育男性的病因，以制定合理的诊疗方案，而且还要评估遗传风险，对不育夫妇提供咨询。Y染色体微缺失可以垂直传递下去，即具有此种缺陷的男性后代仍然会有Y染色体微缺失，在自然状态下，这种病人的生育力很低，而有了ICSI的干预，这些缺陷是否可能会在人群中增加起来，这是我们必须面对和深思的。

先天性双侧输精管缺如的遗传学检查：先天性双侧输精管缺如（cBAVD）与囊性纤维腺病跨膜传导基因（CFrR）的突变密切有关，几乎所有患临床囊性纤维腺病的男病人有先天性双侧输精管缺失的病变，而将近2/3患先天性双侧输精管缺失的男病人均有囊性纤维腺病跨膜传导基因（CFTR）的突变，此基因位于7号染色体的短臂上，与附睾尾部，输精管，射精管的形成有关，这种突变可因种族不同而有所区别，如患有先天性附睾梗阻的加拿大男性，约有47％以上有CF突变。我们在临床工作中发现先天性双侧输精管缺如的病人并不少见，然国内较深入的报道甚少。CF突变有一定的遗传风险，在进行辅助生殖治疗之前，此种检查不仅应提供给患病的男性，对他的配偶也应进行检查，以排除女方是CF突变的携带者。

4．特殊性检查

1）B型超声检查：近年来由于超声医学的发展，在泌尿男生殖系的检查诊断上具有非常重要的用途和价值。

在精索静脉曲张诊断上的应用：尽管运用物理检查，就可以确定精索静脉曲张的诊断，但由于各检查者手法不同，有时出入甚大，特别是轻度的静脉曲张。B超检查应取立位及卧位分别检测，可发现阴囊壁上有一丛丛扩张的静脉，其直径大于2毫米或至少有一个扩张的静脉其直径大于3毫米，这些扩张的静脉，在阴囊壁上似匍行的管状结构，绝大多数在阴囊的后壁，侧壁及在睾丸的下面，这些静脉可以藉助于搏动或用彩色多普勒而将其血流显示出来，血流通过不完整的静脉瓣，而常常产生逆流。

阴囊内容的检查：可以清晰的检查睾丸，附睾的病变，测量睾丸的容积，还可通过彩色多普勒超声了解睾丸附睾的血流供应，以估测睾丸的生精状况，还可以了解睾丸实质的病变如肿瘤，微结石等。

梗阻性无精子症的检测：运用直肠探头可检查精道的通畅情况，先天性输精管缺如病变，可发现输精管的残余痕迹。输精管或射精管梗阻，可在梗阻近端发现管道扩张及其它相应的病理改变如：输精管或射精管结石，钙化，纤维化，精囊的病变精囊扩张，精囊发育不良等。单侧的输精管异常常伴有封侧输精管和精囊的部分闭锁而导致梗阻性无精子症，运用经直肠超声波检查，可以了解对侧输精管的壶腹部分及对侧精囊的病变，由于输精管和精囊有胚胎学的联系，大多数患有输精管发育不全的病人，也往往伴有精囊发育不全。射精管的梗阻也可通过经直肠超声波检查予以证实，超声波检查可以发现中线囊肿及射精管，精囊扩张，并可以在超声的引导下，进行穿刺吸液，穿刺液中有活精子可证实射精管梗阻的存在，有时可以结合输精管造影术进一步予以证实。

2）睾丸活检：睾丸活检是男性不育症重要的检查手段之一，可籍以了解睾丸病理变化，精子发生状况，明确病变部位，进行定量组织学分析，评估预后。取材方式可以穿刺针吸，或手术切开取材。近年来由于ICSI的广泛应用，从睾丸(附睾)取精，已成为睾丸活检（穿刺）的重要作用，经皮附睾精子抽提术（PESA）及睾丸精子抽提术（TESE）已成为取精的常规方法。

四、无精子症的治疗：

1．睾丸前病变：主要是指生殖性腺轴系睾丸以上的病变如先天性原发性低促性腺激素性性腺机能低下如卡尔曼氏综合征等；还有获得性的如继发于各种病因所致的垂体疾患，如垂体肿瘤等。对此疾患的治疗目标1）维持患者雄激素在正常成人范围。2）启动和维持精子发生。如对卡尔曼氏综合征，可以先补充雄激素治疗使患者雄激素维持在正常人范围，以使患者迅速男性化，增加性能力，使其身心健康大为改观，一般运用十一酸睾酮。另外可给予刺激精子发生治疗，方案如下：

1）促性腺激素释放激素（GnRH）补充治疗：由于人体下丘脑GnRH系以脉冲式释放，可用便携式自动微量注射器，间断向体内注入GnRH 4一20 u g／每脉冲，每120分钟1次（皮下）。

2）促性腺激素（HCG/HMG）治疗：HMG和HCG用于促性腺激素缺乏的补充治疗，其剂量为HCG 1000—2500IU每周二次（周一，周五）皮下或肌肉注射，HMG 75—150IU每周三次（周一，周三，周五）也能收到很好的效果。HCG治疗大约在卜2个月内，可使血睾酮水平达到正常。HMG可以在治疗后5个月出现精子，而大约在治疗后2年，达到精子最大的数量，而且精子的形态和活力接近正常。大多数低促性腺激素性性腺机能低下患者，经过促性腺激素或脉冲的GnRH治疗，可以恢复生育能力，其妊娠率在50—90％之间，使人感到惊奇的是，其实这些病人的精子密度相当低，约在1—5×106／mI。

2．睾丸病变：有关这部分的疾病除精索静脉曲张，有可能运用手术治疗予以矫正外，其它疾病基本上没有办法治疗。在此笔者所指的是病因治疗，即所谓治“本”，与此相对生育问题只是“标”，有时虽然没有从根本上治愈疾病，但解决了生育，对病人来说，还是治“本”了，因为这是病人本来的要求。

克氏综合征（Klinefelter’s syndrone），迄今为止是没有办法治疗的疾病，虽然患者性腺机能低下，可以补充雄激素，但是一直无法解决的生育问题，近年来，运用辅助生殖技术TESE—ICSI技术及种植前遗传学诊断，可使患者获得了染色体正常的后代，l份报告40例克氏征患者，经此治疗得到了7个46，XX女孩，7个46，XY男孩。

睾丸病变主要为非梗阻性无精子症，多为原发性睾丸功能衰竭，其血FSH水平高于正常两倍以上，睾丸病理组织学改变主要表现为唯支持细胞综合征，精子成熟停滞和精子发生低下，以前这样的病人行供精人工授精或抱养是唯一的选择，而现在除了严重的精子发生障碍者外，约34%的病人通过睾丸活检而取得精子，成功的用于ICSI治疗。下面是Cornell大学的资料，这是一组非梗阻性无精子症运用TESE-ICSI进行治疗的结果，病人平均年龄男性36.7岁，女性33.4岁，男性平均FSH为21.5IU／L（正常为1—9IU/L），平均睾丸容积11.3毫升，经TESE取出精子，精子取出率为63％，ICSI治疗247周期，受精率60％，临床妊娠率47％，显然，疗效是十分令人满意的，但关键是要得到用于ICSI治疗的精子，为此有些学者提出在取精之前，对非梗阻性无精子症进行一些治疗，特别是那些睾丸小于15毫升，附睾不太饱满的病人。如有精索静脉曲张的病人，予以手术治疗，矫正一些病人不正常的内分泌状况，避免接触生殖毒性药物和环境至少3个月等，使睾丸功能有所恢复，有些人甚至发表了经此处理有效结果的报告，如精索静脉曲张术后，精液中有精子了，有些人对此结果表示了怀疑，但无论如何，这种思路值得重视的。

3．睾丸后病变：睾丸后病变导致不育的疾患较多，但与无精子症有关的主要是精道梗阻性疾病及射精障碍。射精障碍的病人应予诊断清楚，勃起功能障碍所导致交媾困难及逆行射精可通过病史和检查应该容易诊断出来，治疗将会简单和有效。梗阻性无精子症一般采用精道重建和附睾和睾丸取精作ICSI治疗。

精道重建：根据梗阻部位，采用不同的手术方式：

1）输精管吻合术：如输精管部位的梗阻，可运用本手术，特别适用于输精管结扎术后的再通。但如输精管梗阻的部位太长，切除梗阻段后断端够不着，或吻合后，张力太大难以成功，或吻合处太靠近附睾，操作不便，均不宜进行此手术。输精管梗阻的病人，约占梗阻性无精子症之30％，大多数的原因为输精管结扎术后，这些患者中有生育意愿者6—10％，有2—5％的病人进行复通的手术治疗。

手术方式有传统的目视下吻合及显微外科吻合术式，前者手术粗糙，吻合处不严密，精子可外逸，引起精子肉芽肿而导致手术失败，目前有条件的医院多采用显微外科的手术方式。显微外科输精管双层吻合术为标准术式，有很好的复通率（35—95％）及妊娠率（15—60％），Koleffis和Pavlovich认为（1997）精道梗阻采用输精管吻合及附睾输精管吻合治疗，无论是疗效还是从经济上考虑，与ICSI相比并不差。Goldstein等（1998）认为，当进行输精管吻合术时，至少发现一侧管内有精子，那么复通的可能性是99.5%，妊娠可以发生在术后1—2年内，52％的病例在术后二年内妊娠。复通后梗阻再发生在术后14个月内，占全部病例12％。Kolettis等研究了梗阻至少10年以上，输精管复通术后，全部病例的妊娠率为37％，梗阻时间在10—15年；16—19年；20年以上，其复通率分别为74％，87％，75％；妊娠率分别为40％，36％，27％。他认为输精管梗阻患者，有两种治疗选择：或输精管吻合，或进行辅助生殖技术治疗（ICSI）有4个理由支持患者选择输精管吻合治疗：1）患者可因希望得到一个自然受精，自然妊娠的孩子，而ICSI治疗产生的是“试管婴儿”。2）与ICSI治疗相比，输精管吻合术疗效可能更好一些，除非病人精道梗阻的时间在20年以上。3）尽管输精管吻合术有可能引起感染，出血等并发症，但与ICSI治疗所面临的卵巢过度刺激综合症，多胎妊娠以及诱发排卵中罹患肿瘤的风险要小的多。4）输精管吻合术诊疗费用较低。

2．附睾输精管吻合术：此术很早就用于附睾梗阻的治疗，附睾输精管显微外科吻合术于1977年即被报告，九十年代以来，双层端对边吻合及套入式的运用，提高了手术的水平，Silber（1989）认为附睾输精管的管道重建的成功，在于手术部位的吻合水平以及管道本身的病理情况，手术损伤小及无张力有助于成功。至于妊娠与否，还受精子发生状况，免疫因素的影响。附睾输精管吻合的复通率及妊娠率各家报告相差较大，1986年到1999年5份报告，以端对边的吻合方式，复通率为54—85％，而妊娠率为13—37％，而Takihara等（1998年）报告附睾输精管吻合术复通率71％，妊娠率为29％。

3．射精管梗阻的治疗：可采用射精管切开术进行治疗，即施行经尿道射精管切开术，切除镜配以24F的切除环，术者以一个手指放于直肠帮助切除镜的操作，手术野应在膀胱颈到精阜，紧贴精阜上方开始操作，避开疤痕切开射精管，将靛胭脂注入精囊或中线囊肿或输精管内，一旦切开处有蓝色液体流出，即表示射精管已切开。射精管切开的并发症有尿液回流入射精管，精囊和输精管，这可用膀胱尿道造影及测定精液肌酐水平予以证明。逆流的尿液不仅可以影响精液质量，还可导致慢性附睾炎并逐渐引起附睾梗阻，因而术后在病人未抵达妊娠以前，应给予小剂量抗菌药物，以预防及控制感染。经尿道射精管切开术，还可引起逆行射精，可予肾上腺素能药物，以紧闭膀胱颈，或碱化尿液回收精予以辅助生殖治疗。

经尿道射精管切开术后，有50—75％的患者可恢复射精，但只有25％的患者能抵达妊娠，如果有精子但质量不佳，可进行ICSI等辅助生殖技术治疗。

4．活检与取精：睾丸活检以往仅是一个检查手段，可以检查睾丸病理组织学的改变，评估精子发生。自进入辅助生殖技术时代，有了很大的发展，活检的范围已扩展至附睾，甚至精囊，其作用已由单纯的检查诊断，而扩大为重要的治疗手段如睾丸附睾取精等。

1）活检的诊断作用：近年来有了较大的发展，通过双侧睾丸及一个睾丸多处活检，可以使我们了解睾丸组织病理变化的不均衡性，即两侧睾丸改变并非一样，一侧睾丸多处活检，其病变表现也可不同。诊断性活检可以发现睾丸原位癌，这在采用睾丸精子抽吸术进行ICSI治疗的非梗阻性无精子症病人中睾丸原位癌高达3％，显然这与多次，多处活检有一定关系。测定睾丸曲细精管成熟精子数量，对鉴别梗阻性和非梗阻性无精子症很有意义，梗阻性无精子症每个曲细精管平均成熟精子大于15个，而非梗阻性无精子症者每曲细精管平均成熟精子很少超过5个。附睾穿刺能得到较多，较好的精子则很可能是梗阻性无精子症，其梗阻部位在穿刺部位以下，采用显微外科附睾精子抽吸术，可以分离出单个的附睾管进行显微抽吸，梗阻性无精子症附睾管内精子的浓度非常高，达100万／微升，还可发现越靠近附睾头，精子的质量越好，而越接近附睾尾细胞碎片及巨噬细胞越多。精囊穿刺也可用于诊断，如进行精囊造影，也可通过精囊穿刺注入靛胭脂，在经尿道射精管切开术时具有指导作用。

2）活检取精：辅助生殖技术的迅速发展，使许多无精子症有了治疗的希望，从睾丸或附睾取得精子，已成为治疗的关键，近年来在睾丸附睾取精技术方面，有了很大的发展，也反过来促进了辅助生殖技术的提高。

依据活检的部位不同，一般可分为睾丸活检和附睾活检：依据手术方式不同可分为开放性活检及穿刺活检；依据活检的不同目的而分为诊断性活检和活检取精，当然也可能诊断治疗两者兼而有之。

开放性活检：又可分为传统开放式和显微外科式。前者是多年以来的传统诊断手术，常规局部麻醉，在阴囊皮肤上作一小切口，切开白膜取出少量睾丸组织，一般为50一150毫克，作为诊断之需要，如为了取得精子进行ICSI治疗，则需要切取超过此量5一l0倍的睾丸组织。为增加获得精子的机会，也可采用多点活检，但要注意切勿损伤睾丸血供，因为穿过睾丸白膜的血管为终动脉，将会导致其分布区域的睾丸组织缺血梗死。根据研究，在大多数非梗阻性无精子症，仅有28%的人在第一次随机活检能找到精子，如经多次活检精子获取率能达到58％（平均活检8.9次／每患者，有的病人在第14次活检才能找到精子），为此不得不采用显微外科手术，称为显微切割TESE（Microdissetion of testicular sperm extraction），运用手术显微镜，可以清晰的看到白膜表面的血管走行，用显微刀在无血管区作一切口，在15—25放大倍数下，可以观察曲细精管，正常的曲细精管显得饱满，不透明，而看去很薄，呈细线样则为不正常，管内多半没有精子，选择一正常曲细精管多的所谓精子发生活跃区取材，显微切割的组织块非常小，长2—3毫米，重1—5毫克，对常规及显微取材比较研究证实，后者取材的精子获取率为前者的二倍，而切取的、组织减少70倍，在显微取材每份9.4毫克组织中，平均有160000个精子，而在常规取材平均每份重720毫克组织中，仅有64000个精子。这些研究还显示，显微切割可以使精子的取出率由36％提高到68％。显微外科还可运用于附睾取精，称为显微外科附睾精子抽吸（Microsurgical epididymal sperm aspiration）MESA，这也是开放的手术方式，分离出单个的附睾管，予以显微抽吸，一般几微升即可，因为附睾管内精子浓度非常高为1×106／微升，本法的优点可以一次吸取大量精子，冷冻保存为以后的治疗备用，由于直接自附睾管抽吸，减少了精子被血细胞污染的可能性，因为被血液污染的精子，会影响IVF治疗时的效果。MESA适用于梗阻性无精子症者，特别是在进行精道重建时，抽吸附睾精子保存，一旦手术未能成功，可运用保存的精子，进行ICSI治疗。MESA手术简单，手术时间不到1个小时，且费用亦较低廉。

穿刺性活检：包括1）睾丸精子抽吸术（Testicular sperm extrection，TESE）采用经皮方式，活检取材及抽吸精子用于诊断及治疗。此方法不用开刀，避免了手术所导致的各种并发症，但穿刺仍可引起血肿应予注意，在此基础上，还可运用14号自动活检枪进行取材，是为经皮睾丸活检(Percutaneous biopsy of the testis，PercBiopsy)，可取得小块睾丸组织，因而精子的获取率较高。2）经皮附睾精子抽吸术(Per-cutaneous epididymal sperm aspiration，PESA)：此操作简单，费用低，可反复穿刺，有10—12％的穿刺次数取不到精子，本术适用于梗阻性无精子症者。由于TESE及PESA操作方便，不用开刀，因此一直为医师乐于采用。

3）对活检及取精的几点考虑：

①无精子症者的评估：首先要确定无精子症的病因，这对于估计患者能否活检到精子及采用何种活检方式有一定的参考价值，是梗阻性无精子症？还是非梗阻性的？可以通过病史，体检及相关检查90%的病例都可以诊断出来，梗阻性者几乎100％都应该能取出精子，非梗阻性则取出精子的可能性为50％，取精方式梗阻者以采用附睾穿刺取精或显微外科附睾抽吸为宜，这不仅是因为附睾能取到精子，而且还因为从睾丸取精可能会有各种副作用，如炎症，血肿，睾丸血供受影响和血浆酮水平降低。除非从附睾取不到精子，才考虑睾丸取精。非梗阻者可根据病因，推测其精子发生状态，如低精子发生状态则能取出精子的可能性为79％，若精子成熟停滞其可能性为47％，唯支持细胞综合症则仅为24％，Y染色体微缺失的患者，精子取出率与缺失的部位有关，AZFc：70％的病人精液内有精子，如果没有精子可以TESE取精，取出率可达64％，而AZFa和AZFb部位缺失，精子取出率极低，有人分别对10个AZFa缺失和23个AZFb缺失病人活检均没有找到精子。

②是否进行诊断性活检：目前对此问题似乎没有明确的意见，但有几点可在此讨论一下：a．如怀疑有睾丸肿瘤，可以考虑活检，特别是有隐睾病史，有不明原因的双侧睾丸萎缩，B超发现睾丸内有多发性微结石病变者。b．病因不明的无精子症，也可考虑活检。c．不育夫妇需要睾丸活检结果，才能决定是否采用ICSI治疗，这些夫妇往往是对治疗方案犹豫不决，对施行ICSI治疗心理承受力较差，要以活检的结果来决定取舍，因而这种要求是应予考虑的。d．在一般情况下，ICSI治疗之前，例行活检以明确有无精子，笔者以为这种例行的检查应当慎重，梗阻性无精子症者几乎100%能取到精子，非梗阻性者第一次随机活检取出率28％，多次活检可达到58％，即超过一半的能取到精子的患者，在第一次活检都取不到精子，因此这种例行活检未必能对患者以后的治疗有多大帮助。

③活检取精的精子质量：一般认为非梗阻性无精子症，从附睾很难取到精子。而梗阻性无精子症既可以从附睾，也可以从睾丸取得精子，运用此两种精子进行ICSI治疗证实，在受精，胚胎移植，及妊娠的结果，这两种精子都没有差别，不过应提醒的是，梗阻性无精子症高质量的精子是在附睾的近端而非远端，取精时应予注意。但是比较梗阻性及非梗阻性无精子症ICSI治疗，确有较大的差别，James等对近年来发表的911个ICSI周期治疗进行了回顾性分析，发现非梗阻性无精子症患者，受精率下降（60％比49％）胚胎移植率下降（13％比9％）临床妊娠率下降（24％比15％），均有显著性统计学意义。这些差别可能与非梗阻性精子的质量有关，如此种病人的精子具有较低的囊胚形成率，胚胎移植率，即使这些非梗阻性无精子症患者，外周血染色体是正常的，其精子染色体仍具有较高的染色体不正常的发生率。此外ICSI治疗运用新鲜精子和冷冻精子，一般认为冷冻精子只要是活的，在受精率和妊娠率上也能达到与新鲜精子相似的效果，但是冷冻和解冻过程会损害精子的功能，导致解冻后得不到足够数量的活精子， 使受精率，妊娠率下降，自发性流产率升高。

④ 活检的并发症：许多文献描述了活检的并发症，诸如：出血，感染，血肿和梗死以及血睾酮水平下降及附睾纤维化等，说明活检手术对睾丸附睾的损害是不能低估的，由于无精子症睾丸已经有一定的病变，一次手术打击可能造成睾丸生精过程的严重障碍，有学者报告：在睾丸取精6个月内重复取精，只有25％的人才能取到精子，半年以后，有80％的人能取到精子，意味着手术后有一半以上的人精子发生受到了影响，且半年以后约有20％的人尚未恢复。因此应重视活检手术，要结合辅助生殖治疗来安排活检的时间，方式，尽可能减少睾丸的损伤，减少手术的时间和次数。Ron等报告对非梗阻性无精子症的研究，发现35％的病人在常规的精液检查没有精子，但经过离心后能找到精子并用于ICSI治疗，且与对照组（睾丸取精）疗效一样，这种非侵入性取精方法应予重视，以避免不必要的手术创伤和痛苦。

无精打采

版主你好
! U9 O/ E0 l% g! U: K& h我是一名无精子患者，在山东省立医院做的检查，具体原因不知，好像是说我的睾丸发育不好。再一外我从小也得过腮腺炎，不知是否有影响。 我听大夫们讲我这样的治愈成功几乎是没有。我也放弃了。但是我的性生活正常，夫妻感情也很好。我俩就商量做供精人工授精。可是等了半年多也一点消息也没有。请问版主是否有好的建议。
1 H( Y+ X3 H% ]; j& W请多指教。先谢谢了。我的QQ414695322

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我是浙江台州温岭人,去医院两次验精 /  多显示未见精子啊 /医生介绍我去杭州看一下,我本地医生,这只有两种解释/一  是,不会生产精子,二是输精管 阻塞啊,真的不知道是什么毛病哦,   谁知道现在全国最这样的无精子的毛病,现在全国什么医院比较出色啊,有知道的MM我.QQ112549935