谈：子宫腔内人工授精简介适应症

子言听雨

人工授精法已有悠久的历史，但限于多种原因，如生物学、心理学、社会道德法律等因素，在人类不宜滥用。但是作为一种治疗手段，人工授精的不育症的治疗中起了重要作用。人工授精的指征包括生理和心理功能障碍，如严重尿道下裂、阴道痉挛、逆行射精及不能进行性交的神经性、心理性和药物性阳萎。其它的适应症有精子异常、宫颈粘液或免疫参数异常。人工授精可分为配偶间人工授精（AIH）和非配偶间人工授精（AID），前者适于少精、免疫不育、大夫精液正常而有难以矫正的性交障碍等，后者则用于有严重男性不育而治疗无效或有遗传异常的夫妇。根据人工授精方法可将其分为（1）宫内授精（IUI）；（2）宫颈管内授精；（3）阴道内授精；（4）宫颈杯内授精。从理论上推论，IUI是将精子直接注入子宫腔内，可增加到达生殖部位的精子数目，从而提高受孕机率，故优于其它三种方法。本文对近十余年来国外有关IUI的几个问题扼要综述如下：  
, R  B# L% a$ s2 e4 h' k　　一、宫内人工授精的适应症
; D4 J3 G8 S9 L6 H　　（一）男性不育
　　用IUI治疗的大多数适应征为男方不育，包括精子过少症，精子无力症、无透明带仓鼠卵穿透试验（SPA）降低（＜100%），或精液分析参数低于标准值。评价精子质量的差异甚大，尤其是诊断精子过少的标准。通常以精子密度＜20×106/ml为诊断标准。这一数值与Macleod1951年规定的生育范围精子密度最低值相符，虽然他们的研究5%可生育国子精子计数低于此值。1977 Zukerman等人报道了4122例输精管切除术前的男子精子频数分布，并与1000名不育男子进行了比较。计数＞10×106/ml的生育组与计数＜10×106/ml的不育组之间差异有显著性（P＜0.001），而计数10~20×106/ml与计数＞20×106/ml，12%＜10×106/ml。
　　虽然用IUI治疗男性不育的总妊娠率为25%，但许多研究结果低于此值，仅Barwin报道妊娠率＞25%，不过他们只采用精子活力＞50%的标本，所用标本是多次收集、经浓缩后再行冷冻的精液。如果除去Barwin报道的数据，用IUI治疗男性不育的总妊娠率仅为18%。
　　其它学者已注意到男性不育成功率低的现象。Davajan等人发现受孕率低与精子减少的程度有关。某研究以无透明带仓鼠卵穿透试验（SPA）作为男性生育力的指标。结果证明SPA较精子计数、活力等指标与生育力的关系更为密切，能够确定常规检查不能鉴别的生育或不育。Wiltbank发现同时检查SPA和性交后试验（PCT）是IUI成功的指标。PCT不佳的夫妇，SPA穿透值＞10%和＜10%时，其妊娠率分别为50%和8%，故SPA可作为检测男子不育的可靠指标。Kaskarelis报道那些接受IUI后妊娠者的丈夫们其精子计数至少为40×106/ml，活动度50%，形态正常的精子70%。而Farris发现受孕者的丈夫们分步射精第一部分精液有9×106/ml~58×106/ml活动精子，显然活动精子数量减少总是和低妊娠有关。
IUI也被成功地用于治疗逆行射精，但需8~10周期治疗方能受孕。
% ^% Y) {& U, T: P/ A& l) M　　（二）女性不育
6 ?  |) t5 w2 {: m- }　　适于IUI的女性不育主要指宫颈性不育，且妊娠率较高。宫颈异常包括宫颈狭窄和宫颈粘液异常。宫颈狭窄特别是指宫颈锥形切除后破坏了粘液腺与隐窝，宫颈粘液异常包括粘液量不足或尽管给予雌激素治疗但粘液仍粘稠，细胞多，不利于精子穿透。用于确诊或排除宫颈性不育的主要试验是PCT。当PCT异常是唯一阳性指标时即可采用IUI，但由于诊断标准不一，使PCT的作用难以估价。部分学者对PCT的正确性提出质疑。Jette发现镜下每一商倍视野中0~20个精子者妊娠率相同，故认为PCT难以确定何为异常。Cohen报告2例宫颈粘液质量差且对雌激素治疗无反应者用IUI治疗后受孕。各研究中宫颈性不育的标准和评价范围有很大差异，但共同之处在于要求接受IUI的夫妇男性配偶精液正常。Davajan等也注意到用IUI治疗的宫颈性不育病人妊娠率高。该发现与从局部因素考虑所预期的结果一致，即由于IUI是将精液直接注入子宫腔，故宫颈异常而其它方面正常者，采用此法治疗即可受孕。
/ k" h7 u/ p7 S, d8 p4 a8 X0 b　　（三）免疫不育
$ g0 T" b) R, s2 T: s" k3 W6 p　　IUI用于治疗免疫不育是有争论的。Buetter为一女性病人用冲洗过的精子作IUI后妊娠。该病人的丈夫经作明胶凝集试验在血浆和精浆中检出抗体。免疫因素是该对夫妇6年不育检出的唯一原因。对用免疫法检查证实存在抗体的病人IUI治疗成功率较低。Kremer治疗了28对精子宫颈粘液接触试验局部颠簸运动呈强阳性的病人。所有病人中，或男方血浆、精液或女方的血浆、宫颈粘液中存在中度或高滴度精子凝集抗体，其中3对男方和1对女方测出抗体的夫妇接受IUI治疗后受孕。Shulman为7对男方有血浆抗精子抗体的夫妇作IUI治疗前冲洗精子，以降低抗体水平。治疗2周期后，1对夫妇受孕。Ulstein报道男方血浆中有凝集抗体的4对夫妇中2对受孕。2对夫妇妊娠都和低抗体滴度有关，而男方有较高抗体滴度的2对夫妇未能受孕。
　　宫颈粘液中的抗精子抗体可减弱精子运动，使精子难以通过宫颈管而致不育，故当宫颈粘液抗精子抗体是影响生育的主要因素时，IUI可能有所帮助。男性生殖道产生的表面抗精子抗体干扰精子附着于透明带，故能阻止或减弱精子无透明带仓鼠卵的穿透作用。对这些病人仅用IUI以越过宫颈粘液不足以完全纠正抗体对生育的影响。遗憾的是由于抗精子抗体对精子表面抗原的亲和力大，反复冲洗和离心不能分离抗原抗体间的结合。消除抗体的方法是用高离子强度的缓冲液冲洗，但会导致精子丧失功能。故关于结合于精子上的表面抗精子抗体（男性生殖道产生）的处理问题，需在射精后立即将精子置入大量稀释剂或含有解冻精子膜碎片的溶液中以减少与抗体结合的精子数量。用上述方法制备的标本可用于IUI，这种情况下，无疑IUI不如阴道内或宫颈杯授精。由此推论，如果血浆中含高滴度抗精子抗体的女性生殖道有较高的抗体水平，IUI就不是可行的方法。
　　（四）IUI的其它指征
4 I& g: o! n- t# H, b& c7 D　　IUI也被用于所有临床检查参数正常而不能解释的不孕症。在采用IUI后这类病人中部分已受孕，这些妊娠可能是IUI的结果，但不能排除未知因素的自行缓解。
　　二、宫内授精的方法
2 J3 `$ C( J4 d* i6 r　　（一）精子标本的制备
　　为了提高受孕机率，减少人工授精并发症，在行IUI前必须制备精子标本。制备精子标本目的之一是使标本中活动精子的浓度处最佳状态，特别对少精症尤其如此；其二在于减少精浆量，因为精浆中含有抑制正常生育力的因素和引起子宫颈挛性疼痛的前列腺素。在患生殖道炎症的病人中，还可能含有免疫功能细胞和抗精子抗体。无论采用何种方法制备精子标本，为避免痉挛性疼痛和感染，通常只用小精液（0.1~1.0ml）。部分病例于授精前标本中加抗菌素。
; \& G! E5 \, [# V' k9 T& e　　部分研究者采用分步射精的第一部分作为授精标本。大多数病人第一部分精液标本。大多数病人第一部分精液含有高密度精子，目前前列腺素水平低。Farris检测了98名病人的全部射精和分步射精的活动精子数目。所有病例中，分步射精的第一部分精液较全精液的活动精子数高，其中89例第一部分精液所含活动精子的数量与第二部分的比例为7.4:1，而其余10名病人则第二部分精子数较高（4.5:1）。结果表明了检测两部分精子量的重要性，以便在授精时使用较高浓度的精液部分。
　　精液制备通常是将精液收庥在清洁瓶内，用无菌Tyrode溶液(pH7.4)以1:1的比例稀释，然后离心1300g，15分钟。离心后倒去悬浮液，将沉淀的精子团块用Tyrode液洗涤备用。
　　增加活动精子百分率的方法有人血浆白蛋白（HAS）柱过滤与精子移动法。HAS柱过滤是将洗涤后的悬液放入HAS柱，使精子碎片和Y精子分隔，60～90分钟后，洗涤远端精子并再悬于Tyrode液中进行人工授精。根据柱上层数不同，SHA可分为单层柱法和双层柱法；单层柱法活动精子百分率从35%提高到60%，而回收率为28%；双层柱法从41%到85%，但只能回收13%。Dmowski发现，双柱法用于21对夫妇无1对受孕，而用单层法的12对夫妇中4对受孕，成功者授精期所用精液活动精子为64%~85%。可见双层柱法似不可取。
　　精子移动法是在精液上加一层培养液，活动精子游入该层后回收，此法简单，但培养液很关键，它是人输卵管液的电解质及其它各种成份的种类、浓度配成的人工生殖细胞培养液。经过5%CO2的气体处理，pH调整在7.6±0.1，渗透压295～300mosmoles/kg。具体操作是用多个9×75mm的无菌圆底试管（1ml精液用试管20支），每支试管加入培养液0.8ml，然后用一无菌针管将未经处理的清洁精液轻轻地注入每支试管底部。每管均注入0.05ml，经一定时间温孵后，收集培养液进行一次离心（800g,15分钟）以得到高浓度的活精子，该法可使活动精子百分率提高1.75~3.2倍，但回收率仅占原精液活动精子的2～11%。
　　（二）宫内注入精子
' [/ W/ n# K/ w. Q　　用一导管将精子直接注入宫腔。导管有多种类型，如儿科胃管、Feflon静脉内导管和一种专为IUI制作的导管。使用的导管必须能通过子宫颈管到达宫腔而不引起宫颈的隐窝、上皮或子宫壁损伤。选好导管后，用一固定在导管末端的注射器制备好的精子标本经导管注入宫内。该注入法常会遇到技术上的困难，特别是在子宫颈狭窄、严重的后位或前位子宫时，故要求专人操作。对重复受精者，应记录位置、插入角度和所用导管类型。一些学者建议在怀疑有抗精子抗体或不良宫颈粘液时，应去除宫颈粘液，但未有资料证明这些手段可改善妊娠率。
( H- {2 n! B" x) P　　（三）授精时间的确定
% b5 o: }  Z! f9 f# H1 Z& Z( j　　对计划受精者可采用许多方法预测排卵期，使之能在排卵期左右进行人工授精。目前常用的预测法有5种：1、记录基础体温（BBT）；2、宫颈粘液分析；3、阴道细胞学检查；4、超声波检测卵泡大小；5、排卵前血浆黄体生成素（LH）和雌二醇（E2）水平测定。上述方法呆单独使用或结合使用。对月经周期不规则的病人用克罗米芬枸椽酸盐和人绒毛膜促性腺激素（HCG）等诱发排卵。Mastroianni等用BBT图在回顾性研究中指出104个IUI病人只查出68人的排卵时间，说明BBT只能部分预测IUI时间，尽管如此BBT仍是最常用的预测授精时间的方法。
- H' w) b1 g7 W7 \1 D5 t　　多次授精可弥补预测排卵期不精确的缺陷，以预计BBT升高前2~3天开始授精，或授精的同时给E2直到排卵指标出现。重复授精可以增加卵子与精子的接触机会。Barwin和Glezerman采用重复授精获得满意结果（分别为65%和52%）。
　　（四）授精周期
2 R7 q7 |* ^8 ~, A- }& ]# m　　成功的授精平均治疗期需3.5周期（3~5.1）。Wiltbank注意到仅当病人接受3次以上治疗时，成功率由17%增至33%，从而总结出IUI治疗至少需进行3次。
2 {5 m/ J' T/ G0 e- {　　三、并发症
: }, d6 S' ?8 C# @　　（一）早期自发流产
　　Nachtigall测算授精后妊娠的病人中早期自发流产率占26%。AIH的受孕者中平均25%以自发流产告终（0%~45%）。人工授精病人的自发流产率高与不育因素有关。如异常精子、黄体缺陷、遗传缺陷等。
　　（二）并发症
　　据报告，无论所用精子是否被洗涤，也不管是全射精或分步射精的精子，与ＩＵＩ有关的严重并发症极少发生，但授精时有严重的痉挛性下腹疼痛。在Mastroiann的研究中，痉挛性疼痛高发生率（17%），可能与采用未洗涤精子有关，虽然标本经离心浓缩后含精浆成份较少。
  k2 S! v7 [8 n7 ]　　从理论上讲，由于注入宫腔内未消毒物，每一位接受IUI治疗的患者都可能引起感染。实际上仅一例报告接受IUI后体温升高，在用抗菌素治疗后体温又恢复正常。一些学者在授精期间给女方用抗菌素或将抗菌素连同精子标本一起注入宫腔，但根据未用抗菌素感染率极低的情况，可以说毋须应用预防性抗菌药。
　　Kremer报告了IUI的另一副作用。他发现对原来血浆中有中或高滴度抗体的妇女，IUI可导致精子凝集作用显著增加。已观察到将完整的大鼠精子移入大鼠腹膜，结果产生抗精子抗体。由于正常性交时仅10%的精子进入腹腔，而IUI导致大量精子进入腹腔，可能增加致敏危险。
　　IUI的治疗结果尽管不能令人满意，但作为治疗个别不育夫妇的最后措施，仍被广泛应用于许多不孕症的治疗。IUI一直被用于宫颈因素的不育症治疗，但对严重男性不育夫妇妊娠率改善不多，它在其它不育症方面如免疫不育，其作用还未得到肯定。对多因素不育的病人，IUI的成功率有很大差异，故仔细挑选病人是提高妊娠率的关键。其次精子制备过程也很重要，将精子制备成高质量精子，并将精浆含量降至最低量。最后需应用不同监测和调节方法保证在排卵前授精。
　　IUI的优点在于当宫颈粘液不足或不适于精子存活和移动时，可用IUI使精子越过宫颈，对那些用其它人工授精失败者可用IUI，它还可用于价格高昂、更为复杂的试管内生育和胚胎移植过程前期以及不愿求助于AID或收养他人子女的夫妇。
8 P3 _. z# l1 \6 S8 i　　IUI的缺点是中度至重度痉挛性下腹疼痛、出血、女方抗精子抗体滴度升高以及自发流产。

希望2012

我做完IUI后，肚子疼了一个星期呢